三明醫(yī)改這九年

▲ 沙縣高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，居民等待接種新冠疫苗。本刊研究員 海若鏡 攝

文 | 楊中旭 海若鏡 

編輯 | 楊中旭  

    2011年8月，已到知天命之年的詹積富，從福建省藥監(jiān)局副局長任上，重返閩中故里——地級市三明擔(dān)任副市長。多年之后，人們才明白，這一調(diào)動對中國醫(yī)改的意義。 

    2009年4月，新醫(yī)改在全國范圍內(nèi)啟動，是年，財政+醫(yī)保新增資金8500億元，取消藥品加成。在那之后，增量改革成為醫(yī)改主戰(zhàn)場，政府以增加投入的方式補(bǔ)貼老百姓，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去藥品加成后的損失，以求緩解“看病難、看病貴”痼疾。 

    但是，12年下來，10多萬億人民幣砸下去，痼疾依舊。 

    詹積富的藥方迥異。他從存量著手，先壓虛高藥價、堵浪費(fèi)，再把節(jié)省下來的大部分資金交給醫(yī)務(wù)人員，以大幅增長的陽光年薪替代見不得光的回扣。 

    新醫(yī)改前后若干年間，發(fā)改部門單兵突進(jìn)，數(shù)十次行政降藥價，真實(shí)藥價卻越降越高；三明醫(yī)改，從醫(yī)改部門數(shù)十年來的不當(dāng)管制切入，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，終于觸及了此前未曾動搖過的“以藥養(yǎng)醫(yī)”根基。 

    一時間，醫(yī)藥代表逃離三明者眾，少數(shù)骨干醫(yī)生成為階下囚，一個藥品耗材銷售收入僅占福建全省3%的地級市，竟引發(fā)行業(yè)震動。此后，成立國家醫(yī)保局、組織藥品耗材集采等全國范圍的醫(yī)改舉措，均脫胎于三明。 

    三明醫(yī)改進(jìn)入第10個年頭后的2021年3月23日，習(xí)近平總書記來到三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院視察，稱贊三明醫(yī)改敢為人先，要求各地因地制宜借鑒三明醫(yī)改。 

    6月17日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》公布，第一條即是進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。 

    通知提出，在三明市建設(shè)全國深化醫(yī)改經(jīng)驗推廣基地，加大經(jīng)驗推廣力度。按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，以降藥價為突破口，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格、薪酬、醫(yī)保支付等綜合改革。其中，推進(jìn)藥品耗材集采，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革和人事薪酬制度改革，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革和推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，完善分級診療體系，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，堅持預(yù)防為主、加強(qiáng)公衛(wèi)體系建設(shè)等，全部與三明醫(yī)改緊密相關(guān)。 

    從衛(wèi)生、人社部門以及部分省市最初的不理解，到國務(wù)院副總理力挺，再到最高領(lǐng)導(dǎo)人一錘定音，敢啃硬骨頭的三明醫(yī)改終成全國樣板。 

    即使如此，三明醫(yī)改仍在路上。一方面，3.0版三明醫(yī)改從治療為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，這在全球范圍內(nèi)尚無成功先例；另一方面，近10年來的三明醫(yī)改，在增量改革方面著墨甚少。 

    醫(yī)改這一世界性難題，在三明是否能夠最終攻克，尚待時間檢驗。 

1、三醫(yī)聯(lián)動

   2011年，福建部分城市醫(yī)?；鸫┑?，其中，三明醫(yī)?；鸫┑?億多，一時間愁煞了時任市長鄧本元。 

    這部分虧空，要由財政兜底，但三明系經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。 

    鄧本元找到分管農(nóng)、林、水的副市長詹積富想辦法，詹積富直接向市長和書記要相應(yīng)的管理權(quán)：改變醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥分屬不同副市長管轄的局面，由自己統(tǒng)管醫(yī)改。 

    三明醫(yī)改的最終拍板權(quán)，由市政府常務(wù)會議和市委常委會移至市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，組長詹積富說了算。 

    他有切膚之痛。此前4年間，他擔(dān)任省藥監(jiān)局副局長，同時也是省藥品招標(biāo)辦副主任。招標(biāo)前，整包整包的現(xiàn)金就會送到他辦公室，他不肯收，也實(shí)在看不下去那些烏煙瘴氣。彼時，省級招標(biāo)是業(yè)界笑柄，量價不掛鉤、中標(biāo)價依舊虛高數(shù)倍乃至十?dāng)?shù)倍，詹積富寫了個改革方案。 

    但是，多部門討論的時候，“你改一條他改一條，全改沒了”。三明市醫(yī)改辦一位工作人員說。 

    2009年4月，新醫(yī)改文件發(fā)布，詹積富赴京學(xué)習(xí)。他認(rèn)識到，如果單兵推進(jìn)，缺少三醫(yī)聯(lián)動，醫(yī)改就沒有成功的可能。 

    2012年2月26日，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第一次會議召開，詹積富給衛(wèi)生局布置了一項工作：拿出彌補(bǔ)2億多?；鹛澘盏姆桨竵?。 

與會的時任三明市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長于修芹（現(xiàn)為三明市衛(wèi)健委黨組副書記、副主任）想，這還不簡單？他隨即把三明市各醫(yī)院院長請到衛(wèi)生局會議室，壓住大家的叫苦聲，把2億多虧空按比例分?jǐn)偭讼氯ァ?nbsp;

    詹積富很看重經(jīng)驗豐富的于修芹，但他立即批評了這種頭痛醫(yī)頭的思路，他說：先找到病根兒。 

    9年后的2021年5月17日，三明賓館會議室，詹積富為前來組團(tuán)學(xué)習(xí)的青島市衛(wèi)生系統(tǒng)授課，他翻出一頁P(yáng)PT，上面寫著： 

    醫(yī)藥總收入大幅增長的根源，首當(dāng)其沖的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部原因，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的績效工資制度，其中，人社部門核定的績效工資=醫(yī)藥總收入*12%（醫(yī)院自行提?。劷?醫(yī)院結(jié)余*60%（醫(yī)院自行提?。Ｆ浯尾攀峭庖?，即藥品耗材價格虛高回扣促銷，綁架醫(yī)療行為。  

    看病貴就源于此，這激勵醫(yī)院不斷加碼醫(yī)藥總收入。收入越多，提成越高——占醫(yī)藥總收入12%的績效工資和占藥品耗材收入15%的加成利益刺激之下，大檢查大處方屢禁不絕。 

    在接受《財經(jīng)》記者采訪時，詹積富表示，照這么下去，“醫(yī)院總收入每4-5年還是會翻一番，老百姓負(fù)擔(dān)還是要年年加重”。加大財政投入是必要的，但不能整天去研究取消15%的加成后政府如何補(bǔ)償，堵住浪費(fèi)更重要，否則，無論財政如何加大投入，“最終也是投到太平洋去的！” 

    2005年1月19日，全國食品藥品監(jiān)督管理工作暨“雙先”表彰會議在京召開， 時任國家藥監(jiān)局局長鄭筱臾把2004年國家藥監(jiān)局受理了10009種“新藥”申請作為成績展示，而同一年，美國FDA僅受理了148種。 

    所謂萬余種新藥，不過是新瓶裝舊酒，重新審批，價格水漲船高，鐘南山院士曾就此公開向國家藥監(jiān)局提出質(zhì)疑。 

    坐在火山口上的鄭筱臾在2006年底身陷囹圄，半年后，被執(zhí)行死刑。 

    詹積富反其道而行之，在省藥品招標(biāo)辦沒有炒成的那盤菜，又被他在三明端了出來。 

    這盤菜的做法，在業(yè)界，俗稱“二次議價”， 即：在省級藥品招標(biāo)價的基礎(chǔ)上，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組對省級藥品招標(biāo)目錄再砍一次價，追求更好的性價比。 

    和省級招標(biāo)一樣，市招標(biāo)辦的人士被集中于市政府的會議室，手機(jī)被收繳。 

    多品種競爭的藥品，有些藥企為了以價換量，較之省級招標(biāo)價降幅多達(dá)五六成；相對獨(dú)家的藥品，藥企清楚地知道，無論福建省和三明市，都離不開自己，就一分錢都不肯降。同時，計劃經(jīng)濟(jì)色彩濃厚的省級集采未曾有過的回款周期博弈，亦包含其中。這一買賣雙方討價還價的橋段，在若干年后國家醫(yī)保局組織的多輪藥品耗材集采和談判中反復(fù)上演，已是后話。 

    和省級招標(biāo)一樣，縱使如此，天下仍然沒有不透風(fēng)的墻。集采尚未結(jié)束的當(dāng)晚，詹積富接到省里的一通電話，電話那邊說：小詹，那幾個藥品干嘛要剔除呀…… 

    省級藥品集中招標(biāo)采購制度2006年由原衛(wèi)生部主導(dǎo)創(chuàng)建，初衷為： 

    斬斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括院長和醫(yī)生）的尋租空間。

    和后來國家醫(yī)保局的集采不同，2006版省級集采并非買賣雙方討價還價，而是共謀。詹積富當(dāng)年多次和人提及一篇名為《天價蘆筍片利益鏈》的文章，完整地記錄了以藥養(yǎng)醫(yī)鏈條各環(huán)節(jié)共謀的場景。 

    此時，藥價虛高的頑疾已經(jīng)積重難返，藥品進(jìn)入醫(yī)院的價格往往是出廠價的5倍、10倍。三明某藥廠生產(chǎn)的抗生素，一針劑成本不到5元，但入院價格高達(dá)88元。 

    為了避稅、洗出現(xiàn)金，代理商會選擇多次過票，三明市醫(yī)改辦一位工作人員講道，即便“藥廠就在河對岸，發(fā)票卻可能從廣東或河北來，價格也翻了幾倍”。  

    既然省級集采藥價虛高，二次議價就在全國部分地區(qū)興起，廣東高州等地做得尤為出色。國務(wù)院辦公廳于2012年6月下發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，實(shí)質(zhì)鼓勵二次議價。 

    其后數(shù)年間，圍繞二次議價合法化的博弈持續(xù)不斷。衛(wèi)生部門的理由是：省級以下單位，沒有集采的權(quán)力。 

    而指望依靠虛高省級招標(biāo)價維系壟斷利潤的部分藥企，和指望通過二次議價獲得更多市場份額的其他藥企，亦夾雜其中，各抒己見。 

    和全國很多地區(qū)一樣，三明第一輪的二次議價，只好不了了之，但這為之后聯(lián)合限價采購的成功埋下了地基。聯(lián)合限價采購，實(shí)質(zhì)上仍為二次議價。 

    第一輪二次議價失敗后，詹積富祭出第二招：之前挨批的于修芹，聯(lián)合時任三明市第一醫(yī)院藥劑科科長的張荃欽，拉出來一張大品種單子，共129種，并隨之公示：大品種將全天候重點(diǎn)監(jiān)控。 

    在業(yè)界，大品種即回扣高的品種。 

    從開始監(jiān)控到現(xiàn)在，這129種藥再沒有醫(yī)生用過。

    初戰(zhàn)不利，而二戰(zhàn)告捷。重點(diǎn)監(jiān)控后的第一個月，三明醫(yī)保基金就節(jié)省了1673萬。僅燈盞花素一個大品種，前一年就曾消耗掉三明2000萬醫(yī)保基金。 

    2012年全年，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200萬。 

    同樣在那一年，張荃欽黯然離開三明市第一醫(yī)院，來到三明市衛(wèi)生局體改科工作至今。  

    3、阻力與幫手 

    從三明市尤溪縣總醫(yī)院向南600米，跨過青印溪，是天下?lián)P名的南溪書院，朱熹誕生于此。 

    三明醫(yī)改看尤溪。詹積富說。 

    尤溪縣人大常委會副主任兼縣總醫(yī)院書記楊孝燈，是詹積富最得力的左膀右臂之一。但在改革之初，楊孝燈卻是反對派。 

當(dāng)時，楊孝燈擔(dān)任尤溪縣醫(yī)院院長，他和三明一眾院長都無法理解，削減藥品耗材收入，意味著醫(yī)院績效工資同比例縮水，他們無法穩(wěn)定軍心。 

    有醫(yī)院在門口廣告牌上打出標(biāo)語：因為醫(yī)改，開藥不允許超過7天。多跑腿的患者很不滿，三明醫(yī)改辦工作人員拍照發(fā)給詹積富，“把領(lǐng)導(dǎo)氣了個半死”。 

    一些離退休老干部到醫(yī)院開藥時，醫(yī)生會表示“詹積富改革把藥改沒了”，卻只字不提有同一通用名的替代藥品可開。已接任三明市委書記的鄧本元有時也會在食堂吃飯時告訴同桌的詹積富，又有老干部找過他了。 

    但他總是同時說：你盡管放手去改革，壓力我頂著。 

    老干部的壓力有書記扛，醫(yī)院軍心也需要穩(wěn)定。堵住了浪費(fèi)，提升醫(yī)生的陽光收入成為當(dāng)務(wù)之急，詹積富稱之為騰籠換鳥。但在全國范圍內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是省級發(fā)改物價部門的權(quán)限。 

    詹積富計劃在2013年2月1日執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價格。2012年底，三明市醫(yī)改辦將4大類80項醫(yī)療服務(wù)提價需求上報給省物價局和當(dāng)時的省衛(wèi)生廳，如：主任醫(yī)師診療費(fèi)從6-7元/人次提至25元/人次。省里沒有如期批復(fù)。 

    2013年1月中旬，詹積富調(diào)來一臺中巴，帶上九位同事和大量調(diào)價材料，開赴省城福州。時任分管副省長李紅投了贊成票，2月1日，此項調(diào)整開始執(zhí)行。 

    三明醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，開始從上報審批制，轉(zhuǎn)為備案制。 

    其后8年間，三明醫(yī)療服務(wù)價格又陸續(xù)調(diào)整了8次，總計8000余項次，徹底突破了此前僵化的醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限。2021年5月，一位外地患者到尤溪縣總醫(yī)院看結(jié)膜炎時，主任醫(yī)師診費(fèi)已漲至45元，藥事服務(wù)費(fèi)13元，3天藥費(fèi)僅為9元。 

    藥價虛高的狀況和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整權(quán)限，都已被三明打破。 

    2013年6月，三明將碎片化的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三保合一，新成立的醫(yī)保中心由財政局代管。三保之中，前兩者歸屬人社部門管理，后者歸屬衛(wèi)生部門管理，合一之時，兩部門各不相讓。 

    一位人社部門領(lǐng)導(dǎo)撰文，明確反對醫(yī)保中心由財政部門代管；另一位人社部門領(lǐng)導(dǎo)則表示，他完全贊同詹積富提出的“三個回歸”——公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸到看病角色，藥品回歸到治病功能，但是，最好是“四個回歸”，醫(yī)保管理體制回歸人社。如同民營經(jīng)濟(jì)長期遭遇“玻璃門”一樣，三明醫(yī)改撞上了體制之墻。 

    2013年底，一位時任福建領(lǐng)導(dǎo)（后因腐敗落馬）在省里的一次會議上批評三明醫(yī)改： 

    何必得罪那么多院長？何必得罪那么多大醫(yī)生？何必得罪那么多（藥廠）廠長？何必得罪那么多醫(yī)藥代表？ 

    2013年底，省上派人對三明醫(yī)改進(jìn)行專門的審計調(diào)查，三明醫(yī)改已是搖搖欲墜。 

    危機(jī)即轉(zhuǎn)機(jī)。三保合一也好，堵浪費(fèi)也罷，都讓財政部門如釋重負(fù)。 

    2013年3月24日，時任財政部部長樓繼偉在中國發(fā)展高層論壇上演講時痛陳：社保方面的制度漏洞太多，如果我們不把這些制度的漏洞堵上，提供一些有約束、有激勵的機(jī)制安排，包括管理的方式，給多少錢也會吃光。這與詹積富“浪費(fèi)到太平洋”的表述如出一轍。 

    之后的故事，媒體多有披露：樓繼偉聽取了詹積富關(guān)于三明醫(yī)改長達(dá)3.5個小時的匯報；隨后，他和時任國家衛(wèi)計委主任李斌聯(lián)名上書中央，要求推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗； 

    2014年2月上旬，詹積富獲得赴中南海當(dāng)面向時任國務(wù)院副總理劉延?xùn)|匯報的機(jī)會；2014年2月下旬，劉延?xùn)|親赴三明，三明醫(yī)改就此柳暗花明。 

    2021年3月，習(xí)近平總書記在福建視察期間，對三明醫(yī)改，說出了4個字： 敢為人先。

    49歲的北京市衛(wèi)健委黨委書記、副主任鐘東波，在原衛(wèi)生部工作期間，曾力推公立醫(yī)院改革；之前數(shù)年，他在國家醫(yī)保局價格與招標(biāo)采購司司長任上操盤的帶量采購，極大地擠出了藥品耗材的虛高水分，震動全國。 

    2021年5月中旬，他告訴《財經(jīng)》記者：三明醫(yī)改的核心是：醫(yī)生年薪制。 “唯有徹底打破處方權(quán)拍賣的模式，中國醫(yī)改才有可能成功。” 

    2020年，三明醫(yī)生年均收入增至16.93萬元，約為三明城鎮(zhèn)居民年收入的4.3倍，這和國際上醫(yī)生/居民收入比相當(dāng)。其中，主任醫(yī)師平均年薪29.35萬元，最高達(dá)59.8萬元；副主任醫(yī)師平均年薪22萬元，與當(dāng)?shù)乜h委書記相當(dāng)。但是，一直力挺三明醫(yī)改的鐘東波卻對三明醫(yī)生年薪制并不完全滿意，因為醫(yī)生的七成薪酬仍然與醫(yī)療服務(wù)量掛鉤。 

    多年來，位列全美第一的梅奧診所固定薪金制備受推崇，醫(yī)生收入與計件式的工作量100%脫鉤，專心提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 

話分兩頭。1961年出生的詹積富，工分制影響了他的一生。 

    2013年，三明推出年薪制改革1.0版本，醫(yī)院工資總額與藥品、耗材、檢查收入脫鉤，但仍與診療等醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤。在那一年，三明公立醫(yī)院施行院長年薪制，但醫(yī)師/藥師年薪制只是在部分醫(yī)院試點(diǎn)。 

    2015年，2.0版本推出后，已是“全員目標(biāo)年薪制”。醫(yī)生年薪由兩部分構(gòu)成：30%是基礎(chǔ)工分（底薪），70%是績效工分，由醫(yī)療服務(wù)量決定。 

    《財經(jīng)》記者在尤溪縣總醫(yī)院眼科門診小樣本觀察后，發(fā)現(xiàn)每名患者的平均就診時間約為5分鐘。既然診療量是績效關(guān)鍵，醫(yī)生就舍不得在患者身上多花時間。 

    沙縣區(qū)總醫(yī)院書記萬小英坦承：該院門診醫(yī)生日均門診量為50人次左右，“跟一些發(fā)達(dá)國家比起來，至少是他們的1.5倍以上”。 

關(guān)于當(dāng)下“正三七”的年薪體系調(diào)整，萬小英說，這需要等待市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定。 

    5年前，詹積富卸任三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，副市長張元明取而代之。如今，他在三明市人大常委會主任任上，“還在繼續(xù)關(guān)注、研究、推動醫(yī)改。”三明市醫(yī)改辦副主任周顯葆說。 

    2021年5月16日，在深圳參加完一場縣域醫(yī)共體大會后，回三明的飛機(jī)上，詹積富給楊孝燈布置了“家庭作業(yè)”，起草一份年薪制改革3.0版本的方案。 

    兩天之后，楊孝燈趕到詹積富辦公室交卷，這份3.0版草案的核心，是變“正三七”為“倒三七”，即： 基礎(chǔ)工分（底薪）占年薪的70%，績效工分占30%。 

▲ 5月18日，詹積富在辦公室與楊孝燈（右）探討薪酬3.0版規(guī)則。本刊記者 楊中旭 攝  

    萬小英的設(shè)計大同小異。這位在3月23日當(dāng)面向習(xí)近平總書記報告過工作的沙縣區(qū)總醫(yī)院一把手，打算分兩步走，先從原來“正三七”的70%定量工分中，切20%作為健康促進(jìn)管理的考核，轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;五五開”，再逐步過渡到“倒三七”。 

    詹積富完全接受鐘東波的批評。年薪制改革是一場百米跑，考慮到國情，詹積富只打算跑到70米， 

    “如果百分百都是基礎(chǔ)工分（底薪），那就成大鍋飯了。” 

    他認(rèn)為“倒三七”這一比例現(xiàn)階段是合理的。在三明，患者自付比例也有三成左右，為的是“避免老百姓不理性就醫(yī)”，其實(shí)也是在規(guī)避大鍋飯。 

    5、以健康為中心，知易行難

    2016年8月19日，全國衛(wèi)生與健康大會召開，那一屆政治局常委全部出席。 

    習(xí)近平總書記在講話時提到：沒有全民健康，就沒有全面小康，要把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?nbsp;

    渡過險灘的三明醫(yī)改也從那時起，步入了3.0階段。和1.0版本以擠出藥品耗材虛高為主、2.0版本以夯實(shí)醫(yī)生陽光年薪為主不同，3.0版本的三明醫(yī)改，轉(zhuǎn)向以健康為中心。其抓手是：緊密型醫(yī)共體，即：縣總醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的人、財、物一體化。 

    楊孝燈表示：扁鵲說，上醫(yī)治未病，下醫(yī)治已病。在按人頭年度打包支付、結(jié)余留用的背景下，醫(yī)生在未病方面下功夫多，才能有更多的結(jié)余。 “但是，尤溪縣有幾百個獨(dú)立核算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我節(jié)約了，搞預(yù)防，做健康管護(hù)，你卻還在制造病人，我不是白節(jié)約了嗎？”橫亙在中國醫(yī)改面前的大山，分級診療一直是最難撼動的那一座。社區(qū)衛(wèi)生中心門可羅雀，協(xié)和湘雅人山人海，患者不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級醫(yī)院虹吸基層病人，讓“看病難”多年無解。 

    把縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室整合為一個法人，變競爭為協(xié)同，突出健康管護(hù)，是詹積富開出的藥方。 

    除了治病，三明基層醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的一項重點(diǎn)工作是慢病管理，他們將高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核4個病種進(jìn)行慢病一體化管理，對患者進(jìn)行定期隨訪。 

    三明醫(yī)改團(tuán)隊的口號是：在預(yù)防上多花1塊錢，能省下10塊錢的治療費(fèi)。 

    但醫(yī)生要吃飯、醫(yī)院要發(fā)展，沒了病人怎么辦？ 

    在總醫(yī)院層面，制度激勵是靠醫(yī)?；鸾Y(jié)余； 

    2017年至2020年，三明從結(jié)余的醫(yī)?；鹬袚芙o醫(yī)療機(jī)構(gòu)7.05億元的健康管護(hù)費(fèi)用。在此基礎(chǔ)上，“做得好了還有獎勵”，算上獎勵，各總醫(yī)院累計獲益9.38億元。 

    在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所方面，則是提高公共衛(wèi)生服務(wù)收入占比。公衛(wèi)服務(wù)包括上述高血壓等慢病管控、老年人體檢、新生兒訪視等，作為工作量計工分、算薪資；公衛(wèi)服務(wù)收入與醫(yī)療服務(wù)收入之比，原則上是4:5。 

    尤溪縣坂面鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的2020年村醫(yī)薪酬表顯示，該鎮(zhèn)超過一半的村醫(yī)公共衛(wèi)生收入占總收入之比超過40%，最高達(dá)到79%。以此，激勵醫(yī)生管慢病、防未病。 

    2021年5月19日一早，尤溪縣總醫(yī)院影像科郭主任已經(jīng)診斷了7位患者的DR胸片。在遠(yuǎn)程影像會診中心，他每天出具八九十張X光片診斷報告，幾乎全部是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上傳而來。 

    2020年，尤溪縣各分院上傳至縣醫(yī)院的影像圖總計27486張，同比增長130%。如今三明市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已變?yōu)榭h醫(yī)院在基層的科室/分院，財務(wù)結(jié)算一體化。在醫(yī)共體內(nèi)，患者病歷、醫(yī)院管理的信息流已打通，核磁、心電等檢查結(jié)果互聯(lián)互通互認(rèn)。

    設(shè)置在尤溪縣醫(yī)院的信息中心，一塊藍(lán)色大屏上記錄著2021年累計轉(zhuǎn)診人次（至5月18日數(shù)據(jù)），縣級上轉(zhuǎn)422人次，同比上升約33%；縣級下轉(zhuǎn)3543人次，同比下降約14%；基層上轉(zhuǎn)352人，同比增加約37%。 

    同樣的屏幕在沙縣總醫(yī)院也有一塊。沙縣高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長巫福榮介紹道，當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級主要治療常見病、慢性病，如慢阻肺、支氣管哮喘、腦卒中等，承接縣醫(yī)院下轉(zhuǎn)到基層、進(jìn)行康復(fù)治療的病人。 

    尤溪縣西城鎮(zhèn)七尺村村醫(yī)陳寶信告訴《財經(jīng)》記者，現(xiàn)在他們主要是看一些小病。不像在上世紀(jì)八九十年代，出于經(jīng)濟(jì)利益還會看重癥。 

    但是，知名醫(yī)改學(xué)者朱恒鵬和徐毓才對醫(yī)生“既治又防”的新體系并不看好。朱恒鵬甚至說，在全球范圍內(nèi)，幾乎找不到成功的先例；徐毓才則表示，中國醫(yī)療體系復(fù)雜難解，以健康為中心的理念沒錯，但轉(zhuǎn)變前途漫漫。 

    現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，上有政策、下有對策的形式主義痼疾也依舊未解。5月19日，65歲的老村醫(yī)陳寶信忍不住和尤溪縣總醫(yī)院副院長詹承朝發(fā)起了牢騷： 

    整天就是這個表那個表，很多東西都在重復(fù)地做，壓力太大。 

    這位從1975年就開始做赤腳醫(yī)生的老人說，明明慢性病隨訪已經(jīng)填了表，錄入了電腦，家庭醫(yī)生簽約表又要重來一次，內(nèi)容都差不多，“還要整天去拿給村民簽字，村民都罵死了”。 

    2007年十七大政治報告中，以“四大分開”作為醫(yī)改的指導(dǎo)原則：政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開。 

在藥品耗材集采取得巨大戰(zhàn)果、醫(yī)藥分開雛形展現(xiàn)之后，管辦分開就有望成為醫(yī)改的下一步。 

    在詹積富的實(shí)踐中，管辦分離的抓手是“第二衛(wèi)生局”。 

    楊孝燈是三明第一位縣總醫(yī)院院長（后任書記）。他從“一家公司的CEO”，變?yōu)橐粋€醫(yī)療集團(tuán)的掌門人。 

    2009年新醫(yī)改文件出爐前夕，知名醫(yī)改學(xué)者劉國恩在中華醫(yī)學(xué)會授課時，如是回答時任南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長趙俊（后任院長、黨委書記）的提問：趙院長，如果你的H（人力資源）和K（資本）都不由你掌控，你還談什么法人地位呢？ 

    和趙俊不同，H和K從三明/尤溪兩級衛(wèi)健移到了楊孝燈手中。在人事方面，他具備副職推薦權(quán)、中層管理者的聘任權(quán)、薪酬分配權(quán)；在財務(wù)上，擁有年度預(yù)算、運(yùn)營管理、及醫(yī)保基金結(jié)余分配權(quán)。 

    “總醫(yī)院辦醫(yī)，衛(wèi)生部門管醫(yī)。”楊孝燈說。 

    和三明醫(yī)改之初，一眾院長是詹積富的反對派一樣，尤溪縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長，起初亦是楊孝燈的反對派。 

    態(tài)度轉(zhuǎn)變的橋段也一模一樣： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長很快發(fā)現(xiàn)，到手的年薪變多了。 

    尤溪縣坂面鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長王文雋，在2020年拿到了20.13萬的年薪，而在總醫(yī)院成立之前，他的年薪只有14萬出頭。 

    2020年，因新冠疫情影響，尤溪縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入降低，產(chǎn)生了約600萬元的缺口。而當(dāng)年尤溪縣總醫(yī)院醫(yī)?；鸾Y(jié)余3256萬元，楊孝燈和醫(yī)院班子研究后，決定先拿出600萬元支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)營。 

    “如果不是緊密型醫(yī)共體，這一舉動簡直無法想象。”楊孝燈事后感嘆。 

    在總醫(yī)院集中人財物的權(quán)力之后，考核隨之而來。醫(yī)生有“倒三七”的工分，院長也有，他們對醫(yī)院管理的6大類40項指標(biāo)負(fù)責(zé)，年度考核分?jǐn)?shù)決定著院長年薪。其考核結(jié)果作為計算醫(yī)院工資總額的乘數(shù)，也直接影響全院員工的工資帽。    

    楊孝燈透露：醫(yī)務(wù)性收入占比（診費(fèi)+治療費(fèi)+手術(shù)費(fèi)+護(hù)理費(fèi)/檢查收入+藥品耗材收入+醫(yī)務(wù)性收入）最重要，如果不達(dá)標(biāo)，扣分很重。醫(yī)藥費(fèi)用增長率方面，二級醫(yī)院不能超過9%。每超過1%，扣院長、書記年薪各3萬；超過15%，院長、書記當(dāng)年無年薪。 

    壓力不小，但動力也不小。2019年和2020年，楊孝燈的年薪都穩(wěn)定在了44萬上方。 三線城市的體面年薪。 

    7、何以復(fù)制？

    2021年4月底，詹積富到訪北京時，應(yīng)邀到國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處座談。他翻出一頁P(yáng)PT，力證三明醫(yī)改9年紅利： 

改革之前，三明2011年22家縣級以上醫(yī)院（不含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療總費(fèi)用16.9億元，其中，藥品耗材費(fèi)用10.2億元，醫(yī)務(wù)性收入6.7億元。

    福建2011-2014年全省醫(yī)療總費(fèi)用每年上漲的中位數(shù)為16%，以16%增速計算： 

    三明2012年以來的9年間，醫(yī)療總費(fèi)用會增長至343.41億元，實(shí)際為232.74億元，相對節(jié)約110.67億元（醫(yī)?；鸷屠习傩諟p少支出）；  

 

9年來藥品耗材費(fèi)用會增長至206.3億元，實(shí)際為82.20億元，相對節(jié)約124.1億元； 

9年來醫(yī)務(wù)性收入只能達(dá)到63.09億元，實(shí)際達(dá)88.1億元，醫(yī)務(wù)人員得利25.01億元，比重從改革前的18.37%提升至2020年的41.46%。 

    截至2020年底，三明城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金累計結(jié)余21.35億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余2.01億元（新農(nóng)合2013年已并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。 

    從年度人均醫(yī)療總費(fèi)用來看，2020年三明市城鎮(zhèn)職工年度人均醫(yī)療費(fèi)用3389元，城鄉(xiāng)居民為1349元，平均1678元，約為全國人均水平的一半。 

    鐘東波和詹積富都認(rèn)為，三明醫(yī)改1.0到3.0版本所針對、解決的問題，比如擠出藥品耗材虛高水分、還醫(yī)生陽光年薪等，均為全國普遍問題，因此，三明醫(yī)改可以復(fù)制到全國。 

    但數(shù)年來，全國范圍內(nèi)，到三明學(xué)習(xí)醫(yī)改的考察團(tuán)已有千余批次，無論是堵浪費(fèi)，還是陽光年薪制，均未見落實(shí)。 

    現(xiàn)實(shí)中的阻力，詹積富也認(rèn)識得清清楚楚。5月17日，在為青島衛(wèi)生系統(tǒng)授課時，他說： 很多衛(wèi)生局長的小舅子都代理著大品種。 

    現(xiàn)實(shí)中的掣肘，讓一些政府文件流于形式。2015年2月，福建出臺《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》，參照三明做法，一個領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)決策部署，一個領(lǐng)導(dǎo)分管“三醫(yī)”。 

    今年5月18日，福建又發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，特別將“堅持黨政主導(dǎo)、一把手掛帥”、“將醫(yī)改主要涉及的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等三醫(yī)部門工作調(diào)整由一位領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管”寫入文件。 

    顯然，6年前的文件并未得到很好的落實(shí)。 

    9年來，詹積富和他的三明醫(yī)改團(tuán)隊，啃下一個又一個硬骨頭，贏得全國尊敬。但是，在總醫(yī)院這顆大樹長成之后，增量改革如何更好地推進(jìn)，或許是擺在三明醫(yī)改團(tuán)隊面前的新問題。 

（作者為《財經(jīng)》記者、研究員，本文首刊于2021年6月21日出版的《財經(jīng)》雜志）